Un patient décède suite à une erreur médicamenteuse | Espace Infirmier
 

12/09/2014

Un patient décède suite à une injection de chlorure de potassium

Hospitalisé dans un centre de lutte contre le cancer bordelais, le sexagénaire a été victime d'une erreur médicamenteuse, qui aurait été commise par une étudiante infirmière de 3ème année.

Âgé de 61 ans, l'homme est décédé, mercredi après-midi, suite à « une injection de chlorure de potassium en lieu et place de l’injection de corticoïdes prescrite », confirme la direction de l’Institut Bergonié dans un communiqué. « Un événement grave, reconnait l’établissement. Nos premières pensées vont à la famille et aux proches. »

Selon le journal Sud Ouest, qui a révélé l’affaire, la soignante qui a administré la substance est une étudiante infirmière de troisième année. Elle aurait confondu deux prescriptions et injecté le chlorure de potassium non dilué. « Notre établissement a ouvert une enquête interne pour déterminer précisément l’origine de ces faits », relate l’Institut.

Enquêtes du Parquet et de l'ARS

Parallèlement, l’établissement déclare collaborer « pleinement avec les autorités judiciaires et de santé ». Dès la connaissance du drame, la direction a prévenu les autorités de police et judiciaires compétentes. Une enquête a été ouverte par le parquet de Bordeaux auprès de la brigade de répression des atteintes aux personnes de la Sécurité publique départementale. La jeune femme mise en cause a été entendue dans la soirée de mercredi mais n'a pas été placée en garde à vue. De son côté, l’Agence régionale de santé (ARS) d’Aquitaine a diligenté une inspection de l’établissement, « comme dans tout dossier de faits tragiques graves », relate-t-elle.

Face à l’emballement médiatique, la famille du patient appelle, dans le journal Sud Ouest, à l’apaisement : « Nous vivons quelque chose de très douloureux, mais nous ne voulons pas stigmatiser l'institut Bergonié. (…) Nous savons exactement ce qu’il s’est passé. Nous voulons régler cette histoire dans le cadre privé.»

Réaction de l'Ordre infirmier

Dans un communiqué diffusé ce vendredi 12 septembre, l’Ordre national des infirmiers « s’émeut » de ce drame, tout en regrettant « que très peu d’infirmiers titulaires de cet institut qui sont amenés à encadrer les étudiants n’aient effectué la démarche d’inscription à l’Ordre, qui est une revalidation des compétences »

Carole Tymen

Les dernières réactions

  • 13/09/2014 à 05:41
    hugues dechilly
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    à force de tirer sur la corde, elle finit par casser …
    on remplace des IDE par des ESI ou des étudiants en médecine,
    on remplace des AS par des ESI ou des étudiants en médecine,
    on ne prend plus le temps de surveiller correctement les ESI car les condi
  • 13/09/2014 à 06:58
    blaise
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    Je ne comprends pas pourquoi le fait de rentrer dans les ordres revalide des compétences : une fois de plus, l'ordre s'émeut, l'ordre regrette, et l'ordre ramène tout à lui alors qu'une réflexion, et surtout des actions beaucoup plus vastes devraient être
  • 13/09/2014 à 09:27
    Olivier B
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    C'est étrange, tout le monde saute sur l'info (gravissime, evidemment ) mais moi je n'ai qu'une seule question en tête : A qui était destinée la perfusion de chlorure de potassium??? "A un autre patient", certes mais c'est le traitement de quelle patholog
  • 13/09/2014 à 14:48
    Drals
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    à un patient en hypokaliémie.
    Qui est peut être le même patient.
    Le problème vient du fait quelle a injecté le KCl en IVL et non SE = trouble du rythme = arrêt cardiaque
  • 14/09/2014 à 11:53
    olivier B
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    Comment alors se tromper entre une seringue de SE et un flex d'ivl ??? Franchement, elle a accroché les seringue au pied à perf et n'a pas vu le problème?
    Même si c'est une pompe les tubulures sont totalement différentes
    Bref, J'ai comme un doute....
  • 17/09/2014 à 12:54
    Cadre de santé
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    Effectivement toutes les questions posées par Olivier B, Dralls et la reflexion de Blaise, J'Hadhére à100%.
    l'accompagnement des éléves est primordiale, c'est pour cela que maintenant , a la grnde deception des IFSI, en tanyt que cadre a l'aphp, je reus
  • 17/09/2014 à 13:06
    balouqueenie
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    O.K pour tous vos beaux messages.MAIS il est absolument INADMISSIBLE qu'une etudiante de 3
    eme annee de SI ne SACHE PAS qu'on n'injecte JAMAIS du chloruure de potassium en direct.Je mets en cause GRAVEMENT la formation pharmacologique des eleves infirmie
  • 17/09/2014 à 13:56
    Karina
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    Et voilà encore l'ordre qui bafouille pour prouver sa légitimité mais
    franchement rien à voir. Il s'agit là d'un problème spécifique d'encadrement or personne n'ignore le sous effectif ni la pénibilité du travail des personnels de santé; Il y a 20 ans,
  • 17/09/2014 à 13:57
    Lolo74
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    Bonjour, ceci reflète le niveau de formation des oins infirmiers revu à la baisse depuis plus de 10 ans : on a supprime l'esaman final, il n'y a plus de DMST, les enseignnates ne viennt plus sur les lieux de stage même si on veut nous faire croire que le
  • 17/09/2014 à 14:07
    ysyboy
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    faut arrêter d' accabler cette élève infirmière qui ne l' oublions pas !! est la 2è victime d' un système pourri , l' ordre ferait mieux de penser comment remédier à ces drames qu' à son nombre d' adhérents !!!!!
  • 17/09/2014 à 15:33
    val
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    histoire tragique ,résultat du nouveau programme des IFSI
    trop de théorie et pas assez d'accompagnement.
    Les étudiants sont souvent livrés à eux même sur le terrain.
    Bien souvent en troisième année ils sont accueillis les bras ouvertscar représentent
  • 17/09/2014 à 16:23
    mimi12
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    Je suis d'accord avec le fait que la formation des étudiants infirmiers depuis la réforme ne contribue pas à retrouver de meilleurs professionnels dans les services mais la reconnaissance d'un diplôme à bac +3 devenait nécessaire. mais pourquoi a-t-elle i
  • 17/09/2014 à 16:31
    gazelle 21
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    à l'heure du plus que parfait sans les moyens humains et/ou financiers, à l'heure des évaluations internes ou externes, à l'heure de la soit disant revalorisation de la profession (reconnaissance universitaire avec une évaluation pratique bien faible sauf
  • 17/09/2014 à 17:03
    criki
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    une injection potassium en IVD, toutes les inf le savent.. Y faut pas ! La prof nous l'avait dit d'une façon tellement sérieuse et convaincante.. Moi aussi, je trouves que le fait de ne plus voir les profs, que les étudiants soient "lâchés" sur le terrai
  • 17/09/2014 à 17:05
    criki
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    une injection potassium en IVD, toutes les inf le savent.. Y faut pas ! La prof nous l'avait dit d'une façon tellement sérieuse et convaincante.. Moi aussi, je trouves que le fait de ne plus voir les profs, que les étudiants soient "lâchés" sur le terrai
  • 17/09/2014 à 18:17
    ide20
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    On ne peut pas être une bonne infirmière sans encadrement, théorie et pratique ! La venir de la santé est en jeu, les infirmiers français étaient arrivés à un niveau de compétence enviée dans toute leur ope et maintenant tout est niveler vers le bas. Les
  • 17/09/2014 à 18:17
    ide20
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    On ne peut pas être une bonne infirmière sans encadrement, théorie et pratique ! La venir de la santé est en jeu, les infirmiers français étaient arrivés à un niveau de compétence enviée dans toute leur ope et maintenant tout est niveler vers le bas. Les
  • 17/09/2014 à 19:18
    ide35
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    Moi aussi l'avenir mes fait peur ! Le personnel manque pour un bon encadrement et le système de formation est déplorable. Je regrette le temps où les élèves faisaient matin hôpital et après-midi cours. Certes cela prenait plus de temps mais nous avions du
  • 17/09/2014 à 20:24
    idel 35
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    tout à fait d'accord avec ide35
    sortie des générations 70 de l'école
    maintenant la formation c'est de la théorie et peu de pratique
    en plus certains élèves viennent faire stages en libéral :;une semaine oui mais plus ne donne pas bcp d'acquis pratique
  • 17/09/2014 à 22:47
    sandy3171
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    L encadrement c est possible quand on a du temps, ce qui est de moins en moins le cas avec les rythmes terribles qu on nous impose. Moi j essaie d expliquer les infos primordiales aux etudiants ( j aime beaucoup etre tuteur), je leur parle du plus urgent
  • 17/09/2014 à 23:13
    liberty
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    Je suis retraitée infirmière et cadre de santé. Ma hantise TT au long de ma carrière fut le risque d'erreur en particulier en ttt injectable, et pour des enfants. Donc vérifier, vérifier le nom du médicament la posologie le poids l'âge. Une vigila
  • 18/09/2014 à 07:29
    blaise
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    C'est une erreur tragique au causes multifactorielles qui devront être déterminées ; je ne vois pas en quoi participer au remboursement de la dette de l'ordre infirmier peut nous mettre à l'abri, j'aimerais bien que l'on m'explique.
  • 18/09/2014 à 08:04
    Mystik
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    En 3e année, cela remet en cause la formation actuelle il me semble ! De plus, un fait similaire a eu lieu dans le val d'Oise il y a quelques années.
    Quant à l'Ordre, ses propos sont déplacés.Une inscription à l'ordre ne valide en rien des compétences. J
  • 18/09/2014 à 08:26
    Yo
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    Je ne connais pas les circonstances au moment de l'injection en revanche je suis un jeune diplôme issu du nouveau programme tous les jours remis en cause . Je pense qu'il y a plusieurs points a mettre en évidence : pourquoi l'infirmière titulaire n'a pas
  • 18/09/2014 à 09:26
    Colostrum
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    Une pensée pour la famille , mais une pensée aussi pour l 'étudiante.........qui vient de foutre sa vie en l'air....car elle est peut être victime du système LMD....... ne blâmons pas cette fille , soutenons la !!!!!
    nous faisons tous des conneries...
  • 18/09/2014 à 11:16
    olivier B
    alerter
    Vous allez me trouver monomaniaque, ça tombe bien je le suis. Donc l’étudiante aurait confondu une ivd de potassium avec une ivd de kcl.
    Soit. bizarre mais soit. Cependant ça ne choque personne? Comme est-ce seulement possible techniquement ?
    Imaginons
  • 18/09/2014 à 11:17
    olivier B
    alerter
    zut je m'embrouille moi aussi :

    Vous allez me trouver monomaniaque, ça tombe bien je le suis. Donc l’étudiante aurait confondu une ivd de corticoides avec une ivd de kcl.
    Soit. bizarre mais soit.
  • 18/09/2014 à 14:17
    kawette
    alerter
    je viens de prendre ma retraite j'avais été traumatisé par l'annonce d'un problème identique aux urgences de l'hopital de Draguignan dans le var.une élève avais injecté une dose mortelle!
    A cette annonce j'ai toujours toujours voulu que les élèves prépar

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