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27/11/2018

Événements indésirables graves : en parler aujourd'hui, c'est les éviter demain

La Haute Autorité de santé (HAS) a publié, le 23 novembre dernier, le premier rapport annuel relatif aux événements indésirables graves associés aux soins (EIGS). Un document complété par des recommandations pour améliorer la situation.

Dans son premier rapport annuel relatif aux événements indésirables graves associés aux soins, la Haute Autorité de santé rappelle que leur survenue, liée à l'activité de soin, peut avoir des conséquences lourdes pour le patient : déficit fonctionnel permanent, mise en jeu du pronostic vital, voire dans les pires des cas, le décès... La HAS ajoute que la déclaration est obligatoire pour tous les professionnels de santé et qu’elle s’effectue depuis mars 2017 sur le portail dédié à cet effet (signalement-sant.gouv.fr), qui garantit l’anonymat. L'analyse de ces situations est nécessaire afin de les éviter dans le futur.

Ce premier rapport fait état de 1807 EIGS déclarés entre mars et décembre 2017, dont 288 ont fait l’objet d’une déclaration complète qui en ont permis l’analyse – des chiffres encore nettement insuffisants. A noter pour ce premier rapport : les déclarations émanent pour 80 % d’établissements de santé, pour 17 % d’établissements médico-sociaux et pour 3 % de la ville. Pas moins de 44 % de ces déclarations concernent le décès du patient, 37 % la mise en jeu du pronostic vital et 19 % un déficit fonctionnel permanent. Enfin, les risques les plus fréquemment déclarés sont le suicide (51 cas), une défaillance de diagnostic (43 cas), une chute (41 cas), la conséquence d’un geste opératoire ou technique (36 cas) ou une erreur médicamenteuse (28 cas).

Développer la culture non punitive de l'erreur

Si des recommandations existent déjà pour certaines situations, telles que la prévention des chutes par exemple, la HAS souligne que l’obtention de données complètes et fiables permettra d’élaborer, à l’avenir, des recommandations utiles, tant pour les patients que pour les professionnels et dans l’ensemble des situations analysées.

Pour cela, il est nécessaire de développer auprès des professionnels de santé, quelle que soit leur fonction, la culture non punitive de l’erreur au profit d’une analyse des causes. Cela devrait permettre de s’appuyer sur des données de bonne qualité, obtenues par les déclarations systématiques et complètes des EIGS.

Par ailleurs, la HAS souligne la nécessité de porter une attention particulière à l’information donnée au patient et à ses proches lors de la survenue d’un EIGS. Actuellement, pour 50 % des EIGS hors décès, cette information s’est avérée insuffisante. 

Pascale Thibault

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